様式第3号(第31条関係)
(表)
病気休暇・特別休暇等整理票
伊勢崎市
所属	　	職名	　	氏名	　	
市長	副市長	人事担当	所属	休暇の種類	理由	承認された休暇の期間	使用日数	本人印	備考	
		部長	副部長	課長	係長	部長	副部長	課長	係長							
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(裏)
　	氏名	　	
市長	副市長	人事担当	所属	休暇の種類	理由	承認された休暇の期間	使用日数	本人印	備考	
		部長	副部長	課長	係長	部長	副部長	課長	係長							
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至　・　・	　	　	午前
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