様式第１号（第５条関係）
育児休業承認（延長）請求書

年　　月　　日

　　伊勢崎市長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所属

職氏名　　　　　　　　　　

次のとおり育児休業の承認（延長）を請求します。	
休業しようとする期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	　　　　　　日間	
休業に係る子	氏名　　　　　　　　　　　　職員との続柄等
生年月日　　　　年　　月　　日生	
期間の延長	理由
	
	既に承認を受けた休業期間	
	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
　所属長の副申

所属長職氏名　　　　　　　　　　　	
　　注
１　請求に係る子の氏名等を証明する書類を添付すること（延長請求の場合は、添付を要しない。）。
　　　２　当該子については、当該職員が既に育児休業の承認を受けたことがあるとき、又は当該子について当該職員が既に育児休業の期間を延長されたことがあるときは、育児休業法第２条第１項ただし書の特別の事情について記載した書面を提出すること。なお、この場合には、１の書類の添付は要しない。	
　　上記のことについて承認する。（しない。）

　　　　　　年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　印	
　注　提出部数は、２部とする。