様式第２号（第７条関係）
養育状況変更届

年　　月　　日　　

　　伊勢崎市長　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

育児休業

次のとおり、　　　　　に係る子の養育状況について変更が生じましたの

　　　　　　　部分休業

で届け出ます。

１　届出の事由
　□　休業に係る子を養育しなくなった。
　　　　□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　□　その他（　　　）
　□　休業に係る子が死亡した。
　□　休業に係る子と離縁した。
　□　休業に係る子との養子縁組が取り消された。
　□　休業に係る子との親族関係が、特別養子縁組により終了した。
　□　休業に係る子についての民法第817条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
　□　休業に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第１項第３号の規定による措置が解除された。
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　届出の事由が発生した日
　　　　　　　年　　月　　日