様式第３号（第12条関係）
部分休業承認請求書

年　　月　　日　　

　伊勢崎市長　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　

職氏名　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり部分休業の承認を請求します。	
休業しようとする期間等	期　　　　　間	時　　　　　間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他（　）	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
休業に係る子	氏名　　　　　　　　　　　　職員との続柄等
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日生	
所属長の副申

所属長職氏名　　　　　　　　　　	
注　請求に係る子の氏名等を証明する書類を添付すること。
	
　上記のことについて承認する。（しない。）

年　　月　　日

伊勢崎市長　　　　　　　　　　	
　注　提出部数は、２部とする。