様式第１号（第２条の７関係）

早期退職希望者の募集に係る応募申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　応募年月日　　　　　年　　月　　日

（任命権者）　様　　　　　　　　　　　　　　　応募申請者　　　　　　　　　　　　

　私は、伊勢崎市職員退職手当支給条例第８条の２第９項の規定により、この度の早期退職希望者の募集に応募します。

１　応募をする早期退職希望者の募集について	
募集の期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
退職すべき
期日又は期間		
備　考		
（注）「募集の期間」欄及び「退職すべき期日又は期間」欄は、募集実施要項に記載されている期日又は期間を記入すること。

２　応募申請者について	
ふりがな
氏　　名		所　属		
		職　名		
級号給	給料表（　　　　　　　　）　　　　　級　　　　号給	
生年月日	年　　月　　日	年　齢	　　　　　　歳	
（注）　　　　年　　月　　日現在で記入すること。

※担当課記入欄
受理年月日	年　　月　　日	受理番号