様式第9号(第4条関係)
(表)
職員退職票
　	①　　　　　年　　月　　日交付	②　所属名	　	③　会計名	　	
	退職した職員	④　氏名	　	⑤　性別	男・女	⑥　生年月日及び年齢	
　　　　年　月　日

　　　満　　　歳	
		⑦　住所又は居所	　	⑪　勤続年数	年　　月	
		⑧　就職年月日	年　月　日	⑩　給与形態	(A)　月給・旬給・週給等	⑫　受給資格区分	(A)　一般受給資格	
							(B)　高年齢受給資格	
		⑨　退職年月日	年　月　日		(B)　日給・時間給・出来高払制等			
							(C)　特例受給資格	
	⑬　失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	(A)
基本となる給与が月・週その他一定の期間によって定められている者	(B)
基本となる給与が、日・時間・出来高払制その他請負制によって定められている者	⑭　賃金日額算定の根拠及び額	
		退職の月前6月に支払われた給与の総額
1　給料　　　円
2　扶養手当　　　円	
退職の月前6月における労働日数	(ア)
日・時間・出来高払その他請負制による給与	(イ)
月・週その他の一定の期間によって定められていた給与	
賃金日額
円

算定方式	
		3　地域手当(又はこれに相当する給与)	 　　円

				月分	日	円	円		
		4　時間外勤務手当　　　円
5　　　　　　手当　　　円
6　　　　　　手当　　　円
7　　　　　　手当　　　円
8　　　　　　手当　　　円
9　　　　　　手当　　　円
10　　　　　 手当　　　円

　　　 合計　　　　　　円						
			月分	日	円	円		
			月分	日	円	円		
			月分	日	円	円		
			月分	日	円	円		
			月分	日	円	円		
 安定所
 管轄公共職業								
			合計	円	円		
	⑮　退職時に支給された退職手当	円	説明欄	　	⑯　退職時の給料月額	円	
	⑰　退職事由	別紙のとおり	
所長			
	⑱　上記の記載事項を確認する　　　　　　　　　(退職した職員の氏名)　　　　　　　　　　　	
　		
	⑲　元の勤務先事務所	所在地	伊勢崎市今泉町二丁目410番地	
課長		名称	伊勢崎市役所　　　　(電話番号)	
　	⑳　代表者氏名印	伊勢崎市長　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
係長	　記載欄
元の勤務先	　	　所記載欄
※公共職業安定	　	
　					
取扱者					
　					

(裏)
　　　◎退職した職員の注意事項
　1　記載上の注意
　 ⑰欄には、職員の個人的な事情に起因する退職の場合、退職の主たる事由を一つ選択し、退職者記載欄の□の中に○印を記入すること。
　 ⑱欄には、記載事項に相違ないと認めた場合、氏名を記載すること。
　　 なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに市長に申し出て訂正を受けること。
　2　この票の交付を受けたときは、速やかに住所又は居所を管轄する公共職業安定所に出頭の上提出すること。ただし、退職後公共職業安定所に出頭しないまま退職の日の翌日から１年以内に再び職員となった場合には、この票を市長に提出すること。
　3　基本手当の日額に相当する退職手当の支給を受けることのできる期間は、原則として、退職の日の翌日から１年間（これを支給期間という。）であること。その１年間に妊娠、出産、育児、疾病又は負傷等の理由で、引き続き３０日以上職業に就くことができない者については、伊勢崎市職員の退職手当に関する規則第１０条第２項に定める所定の期限までに公共職業安定所に届けることにより、これらの理由により職業に就くことができない日数を１年に加えた期間（最大限４年）となること。
　　 ◎伊勢崎市事務取扱者記載心得
　1　職員が退職したときは、その職員が失業者の退職手当を受ける資格を有する場合には、市長はこの退職票に所定の事項を記載し、正副2通作成し、うち1通に印を押した上退職した職員に交付し、1通(写し)を保管しておくこと。
　2　記載上の注意
　 ①欄には、この票を職員に交付した年月日を記載すること。
　 ②欄には、退職した職員が所属していた部、課、行政委員会名等を記入すること。
　 ③欄には、退職した職員に退職手当が支払われた会計名を朱書きすること。
　 ④欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　 ⑤欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
　 ⑥欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
　 ⑦欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
　 ⑧欄には、退職した職員の退職前引き続いて職員として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
　 ⑨欄には、退職した職員の退職した年月日を記載すること。
　 ⑩欄には、退職した職員の給与形態に応じて(A)欄又は(B)欄の該当箇所に○印を付けること。
　 ⑪欄には、退職した職員の⑧欄から⑨欄までの退職手当の計算の基礎となった勤続期間及び伊勢崎市職員退職手当支給条例第10条第1項第2号の規定によって通算される期間の合計期間を記載すること。
　 ⑫欄には、退職した職員を雇用保険法の被保険者とみなした場合において、同法第37条の2第1項に該当する場合は(B)欄に、同法第38条第1項各号のいずれかに該当する者は(C)欄に、その他の者については(A)欄に○印を付けること。
　 ⑬欄には、退職した職員の退職の月前の最後の6月間に支払われた給与の総額を記載し、職員の基本となる給与が月給、旬給、週給等一定の期間によって定められている場合には、(A)欄に給与の種類別に6月間の総額を記載し、職員の基本となる給与が日給、時間給、出来高払制によって定められている場合には、(B)欄にその各月の労働日数及び給与額を記載すること。(B)欄に記載する場合には、退職者の給与が全て日給、時間給、出来高払制等労働量に応じて支給するものであるときは、(ア)の欄にのみ記載し、退職者の給与が一部は日給、時間給等、一部は月、週その他の期間によって支給するときは、(ア)の欄及び(イ)の欄にそれぞれ区分して各月の総額を記載すること。
　 ⑭欄には、退職した職員の賃金日額及び算定の方式を記載すること。
　 ⑮欄には、退職した職員の退職時支給した一般の退職手当の額を記載すること。なお、説明欄には、予告を受けない退職者の退職手当を支給した場合にはその額を、一般の退職手当を支給しなかった場合には、その理由を記載すること。
　 ⑯欄には、退職した職員の退職時の給料月額(給料が日額で定められている者にあっては、日額)を記載すること。
　 ⑰欄には、退職の主たる事由を一つ選択し、市長記載欄の□に○印を記入の上、具体的事情記載欄に具体的事情を記入すること。
　 ⑳欄には、市長の氏名とその印を押すこと。
　 21欄には、通算される期間(⑪に同じ。)、基本手当の日額、所定給付日数及び待期日数その他必要な事項を記載すること。
　　※印の欄には、記載しないこと。

(別紙)
⑰退職事由
　【退職事由は、所定給付日数・給付制限の有無に影響を与える場合があり、適正に記入してください。】	
市長記載欄	退職者記載欄	退職の事由	※
公共職業安定所記載欄	
□	　	　1　定員の減少又は組織の改廃のための過員又は廃職を生ずることによるもの
	　	
　	　	　2　定年、任用期間満了等によるもの		
□	　	　　(1)　定年による退職		
□	　	　　(2)　任用期間満了による退職
		
　	　	　3　市長からの働きかけによるもの		
□	　	　　(1)　地方公務員法第28条第1項第2号の規定による免職又はこれに準ずる処分		
□	　	　　(2)　伊勢崎市職員退職手当条例第8条の2第11項に規定する認定を受けて同条16項第3号に規定する退職すべき期日に退職した者

　	　	　4　職場における事情に起因する退職		
□	　	　　(1)　勤務していた公署又は施設の移転により通勤困難となったため		
□	　	　　(2)　公務上の傷病による退職
		
□	　	　5　職員の個人的な事情に起因する退職		
　	□	　　(1)　職務に耐えられない体調不良、けが等があったため		
　	□	　　(2)　妊娠、出産、育児等を行う必要があったため		
　	□	　　(3)　家庭の事情の急変(父母の扶養、親族の介護等)があったため		
　	□	　　(4)　配偶者等との別居生活が継続困難となったため		
　	□	　　(5)　転居により通勤困難となったため
　　　　(新住所　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　	□	　　(6)　その他(具体的に)
		
□	　	　6　その他(1～5のいずれにも該当しない場合)		
　	　	　	具体的事情記載欄