様式第11号(第5条関係)
(表)
職員在職票
　①　　　　年　　月　　日交付
退職した職員	②氏名	　	③性別	男　・　女	
	④	生年月日及び年齢	　　　　　　　　年　　月　　日　満　　　歳	
	⑤住所又は居所	　	
	⑥就職年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	⑦退職年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	⑧勤続期間	　　　　　　　　月	
	⑨	退職時の身分又は雇用区分	　	
　⑩上記の事項を確認する。	(退職した職員の氏名)
　	
　上記のとおり在職していたことを証明する。	
⑪	所在地	伊勢崎市今泉町二丁目410番地	
事務所
勤務先
元の			
	名称	伊勢崎市役所(電話番号)	
⑫代表者氏名印	伊勢崎市長　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印	

(裏)
　　　◎退職した職員の注意事項
　1　記載事項に相違ないと認めたときは、⑩欄に氏名を記載すること。なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに市長に申し出て訂正を受けること。
　2　退職の日の翌日から起算して1年以内に再び職員となった場合には、市長に提出すること。
　3　この証は、1年間大切に保管すること。
　　 ◎伊勢崎市事務取扱者記載心得
　1　職員が基本手当又は特例一時金に相当する退職手当の受給資格を得られずに退職した場合には、市長は、この証に所定の事項を記載し、正副2通作成し、うち1通に印を押した上退職した職員に交付し、1通(写し)を保管しておくこと。
　 ①欄には、この証を職員に交付した年月日を記載すること。
　 ②欄には、退職した職員の氏名を記載すること。
　 ③欄には、退職した職員の性別について男女のいずれかに○印を付けること。
　 ④欄には、退職した職員の生年月日及び満年齢を記載すること。
　 ⑤欄には、退職した職員の住所又は居所を記載すること。
　 ⑥欄には、退職した職員の退職前引き続いて市職員として勤務し始めた就職の年月日を記載すること。
　 ⑦欄には、退職した職員の退職年月日を記載すること。
　 ⑧欄には、退職した職員の⑥欄から⑦欄までの期間を記載すること。
　 ⑨欄には、退職した職員の退職時の身分又は雇用区分を記載すること。
　 ⑫欄には、市長の氏名を記載し、その印を押すこと。