様式第14号(第13条関係)
(表)
　	
　	次回認定日
　　月　　日
　　時から　　時まで	　　　　　　　　伊勢崎市職員　　失業認定申告書　　
　　　　　　　　(該当のところへ○印を付け、必要な事柄を記載してください。)	
　	
①失業の認定を受けようとする期間中に就職又は就労をしましたか。	ア　した

イ　しない	就職又は就労をした人は、した日を次の欄に記載してください。	
		　　　　月／　　　　日
　　　　月／　　　　日
　　　　月／　　　　日
　　　　月／　　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　合計　　　　日　　	
②失業の認定を受けようとする期間中に内職又は手伝いをしましたか。	ア　した

イ　しない	(1)　内職又は手伝いをした人は、した日を次の欄に記載してください。	
		　　　　月／　　　　日
　　　　月／　　　　日
　　　　月／　　　　日
　　　　月／　　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　合計　　　　日　　	
		(2)　内職又は手伝いの収入があった人は、収入のあった日、その額を記載してください。	
		　	収入のあった日	その収入額	何日分の収入か	　	
			月　　　　日　	円　	日分　		
			月　　　　日　	円　	日分　		
			月　　　　日　	円　	日分　		
			月　　　　日　	円　	日分　		
③失業の認定を受けようとする期間中に公共職業安定所以外でも引き続いて就職先を探しましたか。	ア　探した	事業所名	応募の動機	職種	応募の結果	
		　	安定所の紹介
知人の紹介
新聞広告
その他	　	　	
		　	安定所の紹介
知人の紹介
新聞広告
その他	　	　	
		　	安定所の紹介
知人の紹介
新聞広告
その他	　	　	
	イ	探さなかった	　(その理由を具体的に記載してください。)	
④今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されればすぐに応じられますか。	ア　応じられる

イ　応じられない	応じられない理由は何ですか。
(ア)　病気やけがなど健康上の理由
(イ)　個人的又は家庭的事情のため(例えば、結婚や妊娠のため、家事都合のためなど)
(ウ)　就職の予定があるため
(エ)　自営業開始の予定があるため
(オ)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　伊勢崎市職員の退職手当に関する規則第13条第1項の規定により上記のとおり申告します。
　　　　　　　　年　　月　　日
受給資格証番号(　　　　　　)　　　　　
受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　
　　　公共職業安定所長　　様	
※公共職業安定所記載欄	認定対象期間	　　年　　　月
～　　年　　月	認定日数	日	連絡事項	　	取扱者印	　	
(裏)
　　　　注意事項
1　この申告書は、失業の認定を受けるときに、必ず本人が提出すること。
2　申告は、正しくすること。申告しなければならない事柄を申告しなかったり、偽りの記載をして提出した場合には、以後、基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるばかりでなく、不正に受給した金額と更にそれに加えて一定の金額の納付を命ぜられ、また詐欺罪として処罰されることがある。
3　「失業の認定を受けようとする期間」とは、前回の失業の認定日から今回の認定日(この申告書を提出する日)の前日までの期間をいう。
4　①欄の「就職又は就労」とは、事業主に雇用された場合自営業を営んだ場合、会社の役員、嘱託になった場合などおよそ職業として認められるものに就いた場合又は日雇労働者として臨時に労働したり家業に従事した場合をいう。なお、賃金等の報酬がなくても就職又は就労したことになるものである。
5　②欄の「内職又は手伝い」とは、どんな内職であってもそれをした場合、他人の仕事の手助けをした場合など、あなたが働いた場合で、「就職又は就労」とはいえない程度のものをいう。
6　③欄のアに○印を付けた人は、③欄の表に必要な事柄を具体的に記載すること。
7　④欄のイの(オ)その他に○印を付けた人は、公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない理由を(　　)の中に具体的に記載すること。
8　※印欄には、記載しないこと。