様式第１２号(第１０条、第１０条の４関係)

受給期間延長等申請書

①申請者	氏　名		性別	男・女	受給資格証番号		
	住所又は居所		
②退職年月日	　　　　年　　月　　日	
③	この申請書を提出する理由	イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
ロ　事業を開始等したため

　具体的理由

	
④	③のイの理由が疾病又は負傷の場合	傷病の名称	　	診療担当者	　	
⑤	職業に就くことができない期間又は事業を実施する期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
　伊勢崎市職員の退職手当に関する規則第１０条第１項・第１０条の４第１項の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　　　年　　月　　日

　伊勢崎市長　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　印	
※処理欄	延長期間　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　注意
　　１　この申請は、受給資格証（受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票）を添えて市長に提出すること。
　　２　⑤欄の期間が３年を超えるときは、最大限３年間まで認められるものである。
　　３　※印欄には、記載しないこと。