様式第17号(第17条関係)
(表)
退職手当支給制限処分書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印　

　伊勢崎市職員退職手当支給条例	第14条第1項

第14条第2項	の規定により、一般の退職手当等の全部	
又は一部を支給しないこととする処分として、次の金額を支払わないこととします。

金　　　　　　　　　　　　　円

(処分前の一般の退職手当等の額)
円	
(処分後に支払われる一般の退職手当等の額)
円	
(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　　月	
(退職年月日)　　　　　年　　月　　日		
(退職時の所属)	
(退職時の職名)
	(退職時の給料月額)　　　　　　　　　円
(　　　　職　　級　　号給)	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由)	

(裏)

(伊勢崎市職員退職手当支給条例第12条第1項に規定する事情に関し勘案した内容についての説明)	
備考　勤続期間とは、伊勢崎市職員退職手当支給条例第7条第1項に規定する勤続期間をいいます。
教示
　1　この処分に不服がある場合は、行政不服審査法及び地方自治法第206条第1項の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。