様式第22号(第19条関係)
(表)
退職手当返納命令書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印　

　伊勢崎市職員退職手当支給条例第15条第1項の規定により、既に支払われた一般の退職手当等の額のうち次の金額の返納を命じます。

金　　　　　　　　　　　　　　　円

(既に支払われた一般の退職手当等の額)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
(伊勢崎市職員退職手当支給条例第15条第1項の規定により控除される失業者退職手当額)

円	
(退職をした者の氏名)	
(返納命令の理由)	
(伊勢崎市職員退職手当支給条例第12条第1項に規定する事情のほか、この処分を受ける者の生計の状況に関し勘案した内容についての説明)	

(裏)
教示
　1　この処分に不服がある場合は、行政不服審査法及び地方自治法第206条第1項の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、伊勢崎市長に対して審査請求をすることができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、伊勢崎市を被告として(訴訟において伊勢崎市を代表する者は伊勢崎市長となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。
　3　正当な理由があるときは、上記1及び2の期間を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。