様式第10号(第4条関係)
(表)
支給番号	　	　	会計名	　	
失業者退職手当受給資格証
受給資格者	氏名	　	男・女	年齢	満　　歳	
	住所又は居所	　	
	退職年月日	　　　　　年　月　日	勤続期間	
	求職年月日	　　　　　年　月　日		
			年　　　　月	
	受給期間満了年月日	　　　　　年　月　日		
待期日数	　　　　　　　日	所定給付日数	日	
待期満了年月日	　　　年　月　日	最初の失業認定日	年　月　日	
失業の認定日及び支給日	毎月	　　　　　日	基本手当の日額	等級　　円	
公共職業訓練等	受講開始

　　　年　月　日	技能習得手当	受講手当	日額　　　　円
月　日支給開始	
			特定職種受講手当	月額　　　　円
月　日支給開始	
	受講終了予定

　　　年　月　日		通所手当	月額　　　　円
月支給開始	
		寄宿手当	月額　　　　円
月　日支給開始	
管轄公共職業安定所	所在地	　	
	名称	公共職業安定所　　　印　	
元の勤務先事務所	所在地	伊勢崎市今泉町二丁目410番地 　　　　	
	名称	伊勢崎市役所　電話番号　　　　　　　	
	代表者氏名印	伊勢崎市長　氏名　　　　　　　　印　	
交付年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
(第1面)
(処理状況)
月　　日	失業認定日数又は基本手当支給日数	支給金額	摘要	取扱者印	
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(第2面及び第3面)
(裏)
　　　注意事項
　1　この証は、基本手当に相当する退職手当を受けるために必要なものであるから表面に書かれている受給期間満了年月日までは大切に保管すること。もし、この証をなくしたり、又は損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
　2　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとするときは、この証を関係書類に添えて管轄公共職業安定所の長へ提出し、失業の認定を受けた後市長に提出すること。
　3　受給資格者は表面記載の「最初の失業認定日」に出頭し、待期日数の間における失業の認定を受けること。
　4　基本手当に相当する退職手当の支給日は、失業の認定日以後において市長が定める日とする。
　5　定められた失業の認定日に管轄公共職業安定所に出頭しないときは、基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができなくなることがある。
　6　基本手当に相当する退職手当の支給を受けようとする期間中に自己の労働によって収入を得たときは、この旨を必ず管轄公共職業安定所へ届け出ること。
　7　偽りその他不正の行為(6の届出をしない場合又は虚偽の届出をした場合も該当する。)によって基本手当に相当する退職手当の支給を受けたり、又は受けようとしたときは、以後、基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、その返還と一定の金額の納付を命ぜられ、又は処罰される場合がある。
　8　氏名又は住所若しくは居所を変更したときは、その後最初に出頭した失業の認定日に届書を提出すること。
　9　表面に書かれている所定給付日数は、受給期間満了年月日までの間に基本手当に相当する退職手当の支給を受けることができる最大限の日数である。
　10　この証は、高年齢者給付金又は特例一時金に相当する退職手当の給付を受ける場合にあっては、それぞれ高年齢受給資格証又は特例受給資格証となるものである。
(第4面)