様式第15号(第13条関係)
　	台帳番号	　	
失業者の退職手当支給台帳	
　	所属名	　	会計名	　	
退職した職員	氏名	　	性別	男　・　女	生年月日及び年齢	　	年　　月　　日　
満　　　　　歳　	
	住所又は居所	　	勤続期間	年　　　　月　	
	就職年月日	年　　月　　日	給与型態	月給・旬給・週給等	受給資格区分	(A)　一般受給資格	
	退職年月日	年　　月　　日		日給・時間給・出来高払制等		(B)　特例受給資格	
失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	基本となる給与が月、週その他一定の期間によって定められている者	基本となる給与が、日、時間、出来高払制その他の請負制によって定められている者	賃金日額算定の根拠及び額	
	退職の月前6月に支払われた給与の総額
1　給料　　　　円
2　扶養手当　　　　円	退職の月前6月における労働日数	(ア)日、時間、出来高払その他の請負制による給与	(イ)月、週その他の一定の期間によって定められていた給与	賃金日額　　　　円
算定の方式	
		月分	日	円	円		
	3　地域手当(又はこれに相当する給与)	

　　　円						
			月分	日	円	円		
	4　時間外勤務手当　　　円
5　　　　　　手当　　　円
6　　　　　　手当　　　円
7　　　　　　手当　　　円
8　　　　　　手当　　　円
9　　　　　　手当　　　円
10　　　　　 手当　　　円	月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
	　合計　　　　　　　円	合計	円	円		
退職時に支給された退職手当	円	説明欄	　	退職時の給料月額	円　	

退職事由	(A)　退職手当支給条例第2条　　　(D)　退職手当支給条例第5条	明欄
退職事由説	　	
	(B)　退職手当支給条例第3条　　　(E)　懲戒免職・欠格による失職等			
	(C)　退職手当支給条例第4条　　　(F)　その他			
支給回数	期間	支給額	支給年月日	人事担当	
				課長	係長	係	
第1回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第2回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第3回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第4回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第5回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第6回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第7回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第8回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第9回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
第10回	自　　　 年　　 月　　 日
至　　　 年　　 月　　 日	日間	円	年　　月　　日	　	　	　	
合計　　　　　　　　　　　　日間	円