様式第24号(第20条関係)

　	伊勢崎市職員退職手当支給条例第17条第1項に規定する懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由がある旨の通知書	　	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印　

　次の退職をした者に対しその退職に係る一般の退職手当等の額が支払われた後において、その者がその一般の退職手当等の額の算定の基礎となる職員としての引き続いた在職期間中に懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由があるため、伊勢崎市職員退職手当支給条例第17条第1項の規定により通知します。

　この通知をした機関は、この通知が到達した日の翌日から起算して6箇月以内に限り、この通知を受けた者に対し、次の退職をした者が既に支払われた一般の退職手当等の額の算定の基礎となる職員としての引き続いた在職期間中に懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認められることを理由として、その一般の退職手当等の額(次の退職をした者が失業手当受給可能者であった場合にあっては、失業者退職手当額を除く。)の全部又は一部に相当する額の納付を命ずる処分を行うことができます。

(退職をした者の氏名)	
(退職手当の受給者の氏名)	
(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
(伊勢崎市職員退職手当支給条例第17条第1項の規定により控除される失業者退職手当額)

円	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたことを疑うに足りる相当な理由)