様式第55号(第85条、第202条関係)

口座振込依頼書

　伊勢崎市指定金融機関　様　　　　　　　　　　　　依頼日
伊勢崎市会計管理者　　　　　

　下記のとおり支払してください。

　　　　　　　　　振込指定日
　　　　　　　　　　　　　　年度分
　　　　　　　　　支払金額
　　　　　　　　　件数	
別紙　会計別口座振込依頼書(口座伝送)のとおり