様式第16号(第53条関係)

支払拒絶証券受領書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市会計管理者

(納入義務者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　次の証券を受領しました。
証券の種類	券面又は額面金額	番号