様式第19号(第58条関係)
現金払込書(領収証書)
伝票番号	　	
指定公金事務
取扱者	　	
年度	会計名	　	
款	項	目	節	
細節	細節名	
　	
　	金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
摘要	　	
納付場所	指定金融機関等	
　	
　指定公金事務取扱者　　　　様	領収印	
	　	
(指定公金事務取扱者用)