様式第21号(第58条関係)
(表)	　	

第　　号

　　　住所
　　　氏名
　　　生年月日
　　　指定公金事務取扱者証

伊勢崎市長　　　　　印　
年　　月　　日交付　	　	

(裏)	　	

　この証票を携帯する者は、(　)に代わって(　)の収入金の徴収又は収納の事務を行う者である。

委託期間

年　　月　　日から　

年　　月　　日まで