様式第26号(第69条関係)
歳入不納欠損調書
市長	副市長	財政担当	主管	起案者	課	
		部長	副部長	課長	課長補佐・係長	部長	副部長	課長等	課長補佐・係長		係	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		印
内線(電話)	
合議	
　次のとおり不納欠損処分してよいでしょうか。
　　　　　　年　　月　　日
会計名	　	　	
年度	歳入科目	区分	欠損条項
(最終処分)	欠損処分金額	滞納者	
	款	項	目	節				住所	氏名	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　不納欠損の理由