様式第35号(第77条、第79条関係)

　　支払案内・依頼書(明細書)　正
起票　　　　　　　年　　月　　日　	振込送金先(金融機関)	

番号	住所	債権者の役職名及び氏名	種別	口座番号	総額	控除額	差引振替送金額	
		口座名義人のフリガナ						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
　	　	　	　	　	　	　	　	
		　						
計	　	　	　	
主管課→会計課→指定金融機関