様式第39号(第79条、第80条、第101条、第126条関係)
請求書

　	　(宛先)伊勢崎市長	請求日	　　　　　年　　月　　日	　	
		所属名	　		
注意	　	
＊　請求金額は訂正しないでください。
＊　請求金額の前に￥の字を記入してください。	　	請求金額	　	　	
	　	
	月	日	品名規格	数量	単価	金額	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	消費税8%対象/税抜	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	消費税8%対象/消費税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	消費税10%対象/税抜											
	消費税10%対象/消費税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　〒
　　　　住所
　　　　商号又は名称
　　　　肩書・代表者名
　　　　電話番号
　　　　登　　　録　　　番号
★　預金通帳を御確認の上、御記入ください。
　	振込先	
	金融機関名	　	
	支店名	　	
	種別	1　普通　　　2　当座　　　3　その他(　　　　)	
	口座番号	　	
	カタカナで記入	　	
	口座名義人		

　	請求書の押印を省略する場合は、御記入ください。	
	発行責任者名	電話番号	
	担当者名	電話番号	

(続紙)
請求書　(続紙)

月	日	品名規格	数量	単価	金額