様式第40号（第79条、第126条関係）
請求書　　(工事)

　	　(宛先)伊勢崎市長	請求日	　　　　　年　　月　　日	　	
		所属名	　		
注意	　	
＊　請求金額は訂正しないでください。
＊　請求金額の前に￥の字を記入してください。	　	請求金額	　	　	
	　	　（10%対象税抜金額　　　円/10％対象消費税額　　　円）
	
		　	金額	うち消費税額		
		請負代金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
		既受領額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
		今回請求額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
		差引残額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
		
		工事名	　	　	
		工事場所	　		
		　	
		支出区分	支払方法	　	
		　1　前金払	　1　現金		
		　2　確定払	　2　口座振替		
		　3　分割払	　		
　　　　〒
　　　　住所
　　　　商号又は名称
　　　　肩書・代表者名
　　　　電話番号
　　　　登　　　録　　　番　　　号
★　預金通帳を御確認の上、御記入ください。
　	振込先	
	金融機関名	　	
	支店名	　	
	種別	1　普通　　　2　当座　　　3　その他(　　　　)	
	口座番号	　	
	カタカナで記入	　	
	口座名義人		

　	請求書の押印を省略する場合は、御記入ください。	
	発行責任者名	電話番号	
	担当者名	電話番号