様式第49号(第90条関係)
　　　　　支払済調書	主管名	
金	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
										　	支払日	年　　月　　日	
　			
年度	会計名	科目	款	項	目	事業	細事業	節	細節	
摘要	
　	　上記のとおり支払しましたが領収証書を徴収できないので本書を作成します。
　　　　　　年　　月　　日
　　伊勢崎市長　　　　様
資金前渡職員　　　　　　　　　　印　	
支払先(住所・氏名)		

　	部長	副部長	課長等	課長補佐
・係長