様式第53号(第100条関係)

繰替使用報告書

　　　年度　　　　　　　　第　回　　　節
年　月　日　　～　　　年　月　日　
(単位：円)
収入	支出	
売上金額	場内	　	払戻金	場内	　	
	電話投票	　		電話投票	　	
	計	　		計	　	
返還金	場内	　	返還金	場内	　	
	電話投票	　		電話投票	　	
	計	　		計	　	
発売事故収入	　	投票事故金	　	
払戻事故収入	　	払戻事故金	　	
合計	場内	　	合計	場内	　	
	電話投票	　		電話投票	　	
	計	　		計	　	

当節終了時の未払金確定額	払戻金	　	
	返還金	　	

会計管理者振替額	場内	　	
	電話投票	　	
	計	　	

　上記のとおり繰替使用しましたので報告します。

　伊勢崎市会計管理者　　　　様

伊勢崎市出納員　　　　　　　　　　　
課長　　　　　　　　　　印　

(続紙)

繰替使用報告書

　　　年度

第　回　節

(単位：円)
収入	　	支出	戻金	
開催場	項目	金額		項目	金額	項目	金額	
　	発売収入	　		支払準備金・本場	　	支払準備金・本場	　	
　	発売収入	　		支払準備金・場外	　	支払準備金・場外	　	
　	発売収入	　		賞典資金	　	賞典資金戻	　	
　	発売収入	　		　	　	　	　	
　	発売収入	　		　	　	　	　	
　	発売収入	　		　	　	　	　	
計	　		計	　	計	　	

会計管理者口座入金額	　	場内分振替額	　	
		電話投票分振替額	　	
		資金戻額	　	
		計