様式第66号（第50条、第125条、第143条関係）

領収報告書
伝票番号	　	
出納員等
(所属・氏名)	　	
年度	会計名	　	
款	項	目	節	
細節	細節名	
　	
　	金額	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	　	
　	
摘要	　	
　	
　伊勢崎市会計管理者　　　　様	領収印	
	　	
(市役所用)