様式第73号(第145条関係)
小切手不渡報告書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市会計管理者

金融機関名　　　　　　　　　　印　

　次の小切手は、不渡りとなったので報告します。
番号	　	金額	円	
振出人	　	支払人	　	
振出地	　	支払地	　	
振出年月日	　	受取人	　	
歳入納付年月日