様式第75号(第158条関係)
　　　　　　　　　　口座振替済通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　起票	※整理番号	　	主管名	

年度	会計名	科目	支払区分
□　資金前渡
　　確定払	摘要
　　月分報酬・給料・職員手当等
□　報酬・報償費	
		款	項	目	節	区分			
区分	債権者	金額	振替先	
口座振替	　	　	　	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　	　	
	　	　	　		
	　	　	　	　	
	計	　	　	

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市会計管理者

伊勢崎市指定金融機関　	　	
	　	印	　	
	　	
　　　　　　　主管課→会計課←→指定金融機関(証拠書)