様式第76号(第161条、第163条、第170条、第173条関係)
有価証券受託書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市会計管理者

伊勢崎市指定金融機関　　　　　　

印　

　次の証券をお預かりしました。	
証券名称	枚数	額面金額	内訳	備考	
			回、記号及び番号	満期日		
　	　	円