様式第77号(第170条関係)
有価証券寄託書

年　　月　　日　

　伊勢崎市指定金融機関
　　　　　　　　　　様

伊勢崎市会計管理者　　　　　　

印　

　次の証券を寄託します。	
証券名称	枚数	額面金額	内訳	備考	
			回、記号及び番号	満期日		
　	　	円