様式第20号(第54条関係)

証券支払拒絶通知書

年　　月　　日　

　(納入義務者)
　　　　　　　　　　様

伊勢崎市会計管理者　　　　　　　　　　印　

　さきに納付された次の証券は支払拒絶になりましたので通知します。
　なお、納付の際交付した領収証書は無効ですから、　　月　　日までに速やかにお返しください。おってこの証券は還付しますから、印鑑を持参してください。
証券の種類	券面又は額面金額	番号