様式第28号(第63条関係)

還付命令書
年度　	会計	　	所属	　	
			起票者	印　	
会計管理者	会計課長	出納係長	出納係	　	審査係長	審査係	　	主管課長等	係長	
＊	　	　	　		　	　		　	　	
　	
予算区分

款

項

目

節

細節

細々節	　	起票年月日	　	
		予算現額	　	
		金額	　	
		調定累計額	　	
		収入済累計	　	
摘要	　	
通帳表示所属	　	
納人	
　住所
　会社
　代表者
　振込先
　口座種別　　　　　　　　　　　　　口座番号
　名義人
　　　　　　　　　　　　　　　　　支払予定日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払方法	
	　	伊勢崎市会計管理者様
　.　　.　　領収	
		　	印	　	
伝票番号	　				
		　	
主管課→会計課