様式第30号ウ(第63条、第204条関係)

　　　　　　還付通知書番号

還付済通知書(領収証書)	還付額	
　	　		
		摘要	
		
　上記の金額を領収しました。

　住所
　氏名　　　　　　　　　　印	還付日付印	　	

　　　年度

所属
　款　　　　項　　　　目　　　　節
細節				
		(市保管)