様式第37号(第72条関係)

支出負担行為書(執行伺)兼支出命令(領収)書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年度
年度　	会計	　	所属	　	
			起票者	印　	
会計管理者	会計課長	出納係長	出納係	　	審査係長	審査係	　	主管課長等	係長	
　	　	　	　		　	　		　	　	

支出負担行為決裁日　　　　　　　　　　　　　　	
予算区分
款
項
目
事業
細事業
節
細節
細々節	　	起票年月日	　	
		予算現額	　	
		負担累計額	　	
		配当残額	　	
		金額	　	
		控除額	　	
		差引額	　	
控除情報	　	
摘要	　	
明細情報	　	
通帳表示所属	　	
債権者	　上記の金額を請求します。
　住所
　会社
　代表者
　振込先	
	　口座種別　　　　　　　　　　　　　口座番号
　名義人
　　　　　　　　　　　　　　　　　支払予定日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払方法	伊勢崎市会計管理者様
　．　　．　　領収	
		　	印	　	
負担行為番号				
伝票番号				
	　	
主管課→(合議・決裁)→会計課