様式第48号(第81条、第130条関係)
旅費請求(・受領委任)書
伝票番号　　　　　　　　　　　　　
職名・氏名	請求印	期間	　出発地
　目的地	鉄道賃	航空賃
船賃	車賃実費	日当
宿泊料	調整額	
	　			運賃	特・急	その他				合計	
　		自
至
泊　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受領委任印									　	
	　										
		用務等	
合計