様式第49号(第81条、第96条、第130条関係)
精算明細書(旅費)
伝票番号　　　　　　　　　　　　　
職名・氏名・印	期間	　出発地
　目的地	鉄道賃	航空賃
船賃	車賃実費	日当
宿泊料	調整額	支出済額	返納額	
			運賃	特・急	その他				　	精算額	追給額	
印
	自
至
泊　　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
									　	　	　	
	　	
合計