様式第52号(第85条関係)

伝票番号

　　支払案内・依頼書	主管名	　	　	
	　	
　　　　　　　起票日
会計

予算区分　　　　　　　　　　支出区分

支払方法　　　　　　　　支払期限

徴収区分	　	支払額	
	　	
	　	債権者コード
住所

電話番号

氏名(会社名)

代表者	
　		
摘要	　		
		　	口座名義人

金融機関名

預金種別　　　　　　　　　口座番号	　	
		　	

伊勢崎市　指定金融機関　様　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

伊勢崎市会計管理者　	　	
	　	印	　	
	　	
主管課→会計課(証拠書)→債権者→指定金融機関