様式第53号(第79条、第96条関係)
年度
支出命令(領収)書(併合)
年度　	会計	　	所属	　	
			起票者	印　	
会計管理者	会計課長	出納係長	出納係	　	審査係長	審査係	　	主管課長等	係長	
　	　	　	　		　	　		　	　	
予算区分
款
項
目
事業
細事業
節
細節
細々節	　　別紙明細のとおり

	起票年月日	　	
		予算現額	　	
		負担累計額	　	
		配当残額	　	
		既支出額	　	
		未払額	　	
		金額	　	
		控除額	　	
		差引額	　	
控除情報	　	
摘要	　	
明細情報	　	
通帳表示所属	　	
債権者	　上記の金額を請求します。
　住所
　会社
　代表者
　振込先	
	　口座種別　　　　　　　　　　　　　口座番号
　名義人

　　　　　　　　　　　　　　　　　支払予定日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　支払方法	伊勢崎市会計管理者様
　．　　　．　　　領収	
		　	印	　	
伝票番号	　				
		　	
主管課→会計課