様式第63号(第103条関係)
　　　　　　　　　　隔地送金案内書	※整理番号	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日起票
年度	会計名	科目	支出区分

1　前金払
3　概算払
4　確定(部分)	
		款	項	目	事業	細事業	節	細節		
		　	　	　	　	　	　	　		
摘要	　次のとおり送金しますから、支払後本書を返送ください。

年　　月　　日　	
	伊勢崎市指定金融機関　	印	　	
　	　			
債権者(住所・氏名)	　				
		店様　　　　　　　　	
	　	
	　	金額	拾億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
	　	

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