様式第64号(第103条関係)
(表)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　送金通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日起票	※整理番号	
	　	

年度	会計名	科目	支出区分

1　前金払
3　概算払
4　確定(部分)	
		款	項	目	事業	細事業	節	細節		
		　	　	　	　	　	　	　		
摘要	　次のとおり送金したから、この通知書と引替えに支払場所でお受け取りください。

　　　　　年　　月　　日	
	伊勢崎市会計管理者　	印	　	
	　	

債権者(住所・氏名)	　	支払場所
店	　	
	　	
	　	金額	拾億	　	　	百万	　	　	千	　	　	円	
	　	
	　	領収書裏面	　	
　　(表)会計課→債権者→支払金融機関

(裏)
領収書

　表記の金額を領収しました。	
　	収入印紙貼付欄	年　　　月　　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　	
(注意事項)
1　領収書欄に領収年月日、住所及び氏名を記入の上押印し、支払場所に提出して現金を受領してください。
2　振出日から1年を経過した後は、本書ではお支払いできません。