様式第66号(第105条関係)

送金通知書亡失届

年　　月　　日

　　(宛先)伊勢崎市会計管理者

債権者　住所・氏名　　　　　　　　　　

印

　次の送金通知書を(亡失・損傷)したので支払を停止し、再発行してください。
年度	会計名	送金通知	指定金融機関名	
　	　	発行番号	年　　月　　日	　	
支払金額(円)