様式第70号(第119条関係)
小切手又は送金通知書償還請求書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市会計管理者

請求者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　さきに交付を受けた次の(小切手・送金通知書)は、支払を受けられないので、償還を請求します。
年度	会計	小切手番号送金通知書番号	振出年月日	金額(円)	
　	　	　	　	　	

送金通知書未払証明	　上記の送金通知書は、　　年　　月　　日現在未払であることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

(支払場所)　金融機関名　　　　　　　　　　印