様式第71号(第121条関係)
小切手支払未済繰越報告書
年　　月　　日　
　(宛先)伊勢崎市会計管理者

伊勢崎市指定金融機関　　　　　　
印　
年度	会計名	振出年月日	記号番号	券面金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	円