様式第72号(第121条関係)

小切手支払未済歳入報告書

年　　月　　日　

　(宛先)伊勢崎市会計管理者

伊勢崎市指定金融機関　　　　　　
印　
　次のとおり報告します。
年度	会計名	小切手振出期日送金通知期日	小切手番号送金番号	未払資金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	円