様式第107号(第186条関係)

不渡小切手受領書

年　　月　　日　
　金融機関名
　　　　　　　　　　様

伊勢崎市会計管理者　　　　　　　　　　印　

　次の小切手を受領したので報告します。
番号	　	金額	円	
振出人	　	支払人	　	
振出地	　	支払地	　	
振出年月日	　	受取人	　	
歳入納付年月日