様式第114号ア(第215条関係)

　　　　　　　通知書番号
保管証書(納入通知書(領収証書))	金額

納入期限
	
納付者(出納員)	　		
		摘要	
	　	納付場所	領収日付印	　	
　　　　年度
所属
　款　　　　　項　　　　　目　　　　　節
細節
上記のとおり納入してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　伊勢崎市長　印			
	　	
(納入者用)