様式第115号イ
有価証券保管証書(納入通知書)
納入者
(住所)
(氏名)	　	
年度	会計名	歳計外現金	
第　　　　　　号			
所属	　	
　	
証券名	枚数	総額面	記号番号	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　上記のとおり収めてください。

　伊勢崎市長
　　　　　　　　　　印

　上記の金額を保管しました。

伊勢崎市会計管理者　	　	
	領収印	
	　	
(納入者用)