様式第121号イ(第226条、第228条、第229条、第242条関係)
公有財産異動調書(その他の権利)
年　　月　　日　
引渡者　　　　　　　　　　印　
引受者　　　　　　　　　　印　	
会計名	財産番号	　	　	　	　	　	　	　	主管名	
	　	　	　									
種類	所在地	
原因
　1　取得　　　2　所管換え　3　分類換え
　4　用途廃止　5　処分　　　6　その他	理由	
異動・引継日
年　　　月　　　日　	取得(処分)経費
円　	
取得(処分)の相手方(住所及び氏名)又は引受課	
内容	権利の詳細	数量	価格	登記登録日	摘要	
	　	　	円	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
添付書類
　1　取得(処分)したときの契約書又は授受証書
　2　異動を証する関係書類
　3　関係図面等	台帳処理	年月日	
		確認印	
　引受者