様式第163号(第285条関係)
事故届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様
(職)　　　　氏名　　　　　　　　　　印　

部　　　　　　　課　　　

　私の保管(又は使用)に係る現金(又は有価証券、物品、占有動産)を亡失(又は毀損)しましたので、次のとおり届け出ます。

1　亡失(又は毀損)したもの

2　亡失(又は毀損)の日時

3　亡失(又は毀損)の原因

4　その他事故の概要