様式第11号(第17条関係)
庁用自動車整備明細書
　　(宛先)伊勢崎市長
業者名　　　　　　　　　　印

所属課名	　	型式	　	
車名	　	車台番号	　	
登録番号	　	整備年月日	　	
整備実施内容	金額	使用部品名	数量	単価	金額	
　	円	　	　	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
整備工賃計	　	使用部品代計	　	
　　　整備時走行　　　　　　　km	小計	
　　　整備技術者氏名	消費税	
　　　検査主任者氏名	合計	
　(注)　2部提出すること。