様式第1号(第4条関係)
(表)
庁用自動車車歴台帳
車両番号	　	自家用・事業用の別	事業用・自家用	使用者住所	　	氏名又は名称	　	
車両重量	Kg	車名	　	所有者住所	　	氏名又は名称	　	
乗車定員	人	型式	型　　年式	使用本拠の位置	　	購入年月日	　	購入価格	円	
最大積載量	Kg	型状	　	車両備品及び附属工具	品名	数量	交付年月日	品名	数量	交付年月日	品名	数量	交付年月日	
車両総重量	Kg	原動機の型式	　		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
長さ	m	総排気量又は定格出力	　											
幅	m	燃料の種類	　											
高さ	m	車台番号	　											
種別及び用途	　	原動機番号	　											
車体検査(自賠責保険)有効期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　 (　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)	担当運転者	氏名	担当期間	タイヤサイズ	F	R	
			　	(備考)	
	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　 (　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)				
					
	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　 (　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)				
					
	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　 (　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)				
					
	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　 (　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)				
					
	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　 (　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)				
					
年度	作業量	運行回数	運行キロ数	燃料注入量	オイル注入量	修繕料	リットル／km	実働日数	整備時間	摘要	年度	作業量	運行回数	運行キロ数	燃料注入量	オイル注入量	修繕料	リットル／km	実働日数	整備時間	摘要	
月											月											
4	t
m3	回	Km	リットル	リットル	円	Km	日	時間　分	　	4	t
m3	回	Km	　リットル	　リットル	円	Km	日	時間　分	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

車両番号	群	(裏)　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
年度	作業量	運行回数	運行キロ数	燃料注入量	オイル注入量	修繕料	リットル／km	実働日数	整備時間	摘要	年度	作業量	運行回数	運行キロ数	燃料注入量	オイル注入量	修繕料	リットル／km	実働日数	整備時間	摘要	
月											月											
4	t
m3	回	Km	リットル	リットル	円	Km	日	時間　分	　	4	t
m3	回	Km	　リットル	　リットル	円	Km	日	時間　分	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年度	作業量	運行回数	運行キロ数	燃料注入量	オイル注入量	修繕料	リットル／km	実働日数	整備時間	摘要	年度	作業量	運行回数	運行キロ数	燃料注入量	オイル注入量	修繕料	リットル／km	実働日数	整備時間	摘要	
月											月											
4	t
m3	回	Km	リットル	リットル	円	Km	日	時間　分	　	4	t
m3	回	Km	　リットル	　リットル	円	Km	日	時間　分	　	
5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	5	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	6	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	7	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	8	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	9	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	10	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	11	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	12	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	2	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	3	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	計